투석이란?
투석은 확산, 삼투, 초미세여과라는 3가지 원리에 의해 수분과 용질이 반투막을 통과하여 이동하는 것이다.
혈액 투석시에는 인공신장기에 있는 투석막을, 복막투석 시에는 복강을 둘러싼 복막을 반투막으로 이용한다.
확산은 반투막을 통해 입자의 농도가 높은 곳에서 낮은 곳으로 두 구간의 농도가 같아질 때까지 입자가 이동하는 것이다.
투석 시 확산에 의해 환자 체내의 요소, 크레아티닌, 요산 등의 노폐물과 전해질이 제거된다.
투석액에 포도당과 같은 물질을 집어 넣어서 환자 혀랙 내 입자 농도보다도 투석액의 입자농도가 더 높게 해서 수분이 혈액으로부터 투석액으로 옮겨가도록 한다.
1) 투석의 목적
①혈액요소질소와 크레아티닌 등 단백질 최종 대사산물과 체내 과잉 수분을 제거
②전해질 및 산-염기 균형을 조절
③요독증상의 악화
④고혈압 조절 및 빈혈 상태 개선을 통해 사회적 재활을 가능케하고 삶의 질을 향사시키기 위하여 시행한다.
2)투석의 적응증
투석은 사구체여과율이 약10mL/min/1.73㎡이하일 때 투석을 고려하지만 환자 상태에 따라 기준이 다를 수 있다.
오심, 구토, 식욕부진,피로감, 호흡곤란, 소양증,골이영양증, 발육부진 등의 유의한 요독증이 있을때, 특히 심낭염, 출혈, 운동성 신경증 및 의식장애가 있을때는 사구체여과율이 높더라도 긴급 투석을 시애한다.
3)투석의 종류
혈액투석과 복막투석이 있다.
①혈액 투석
인공신장기를 이용한 체외순환을 통해 혈액을 정화하는 방법으로, 확산과 초미세여과라는 두 가지 원리에 의해 일어난다.
혈액투석 장치는 크게 4가지 요소로 구성된다. 혈액을 체외로 빼냈다가 다시 체내로 주입할 혈관통로, 환자 체외로 나온 혈액이 반투막을 사이에 두고 투석액과 함께 흐르면서 투석이 일어나는 장소인 투석기, 반투막을 사이에 두고 환자의 혈액과 수분과 입자 등을 주고받는 투석액, 환자의 혈액이 체외에 있는 동안 응고되지 않도록 하는 항응고제이다.
※혈액 투석의 장점
-의료진이 투석을 시행한다.
-투석 시 퉉실에서 안전한 간호사가 제공된다.
-투석 시 동료와 의료진을 만날 수 있다.
혈액 투석의 단점
-투석 스케줄이 고정된다.
-주 1~3회 병원에 와야 하므로 시간 제약이 많다.
-매번 두 개의 바늘을 꽂아야 한다.
-식이 제한을 많이 받는다.
(1) 혈액 투석 장치 구성요소
①혈관통로
-투석시 필요한 혈관통로는 200~300mL/min 정도의 충분한 혈액을 공급할 수 있어야 하고 다시 정맥 내로 유입될 수 있어야 하며 반복 사용이 가능해야 한다.
영구적 혈관통로는 동정맥루(arteriovenous fistu-la)와 합성물질이나 자가혈관을 이식하는 동정맥이식(arteriovenous graft)이 있다.
동적맥루는 안전하게 오래 지속되기 때문에 더 흔히 사용된다.
동적매루 조성술은 동맥과 정맥의 옆선을 따라서 문합을 하거나 혹은 끝을 이는 방법으로 동매고가 정맥 사이에 개구나 루를 만드는 수술이다. 동맥과 정맥이 연결되면 압려깅 센 동맥혈이 정맥 내로 흘러 들어가 정맥혀로간으 울혈시키고 굵어지게 하여 투석에 이용할 수 있다,
동적맥루 조성술 후 6~12주를 기다려 동정맥루가 충분히 성숙된 다음에 사용한다.
조성술 후 심하게 손이 붓거나 혹은 국소빈혈, 출혈,혈전증, 동맥류, 감염 등의 합졍증이 생길 수 있다.
동정맥이식시실 수 3주 정도 지나야 혈관이 성숙해진다. 적응증은 당뇨또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동적매루 형성이 러여누 경우, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 경우, 고령, 잦은 혈관 천자로 인해 정맥에 혈전이 형성되어 있는 경우 등이다.
②투석기
투석기는 4개의 연결부위를 가지고 있다.
두개는 혈액 부분과 연결되어 있고, 다른 두개는 투석액 부분과 연결되어 있다.
투석기 내부는 특수 가공 처리된 셀로판 같은 막을 사이에 두고 혈액 부분과 투석액 부분으로 나누어진다.
투석기의 종류는 나선형, 평판형, 섬관형이 있다,
섬관형 투석기가 가장 흔히 사용되며 플라스틱 원통 안에 속이 비어 있는 가는 섬유가 수천 개씩 들어 있다.
혈액이 섬유 안을 통과하여 흐르고 투석액을 섬유 주변을 흐르는 동안 혈액 내 과다한 노폐물, 전해질, 수분이 섬유된 반투막을 통과하여 섬유 주변의 투석액 쪽으로 이동되면서 제거된다.
③투석액
혈액 중의 과다한 노폐물, 수분, 전해질은 제거하면서 동시에 부족한 전해질은 보충할 수 있도록 조성된다.
④항응고제
체외순환을 하는 혈액이 투석기 튜브나 투석막과 접촉하면 응고되어 투석을 지속할 수 없게 된다. 이때문에 항응고요법이 반드시 필요하며 항응고제로 헤파린이 가장 널리 쓰인다.
(2) 혈액 투석 방법
투석 전에 생리식염수를 사용하여 투석막과 튜브 내의 공기와 잔존 소독액을 씻어낸다.
환자에게 적합한 종류의 투석액을 준비한다
15~16게이지 바늘로 동정맥루를 천자한다.
동맥 바늘은 문합술 방향으로 삽입하고, 정맥바늘은 심장 방향으로 삽입한다. 투석전 환자의 상태를 사정하고 투석치료 계획이 결정되면 환자의 혈관통로와 투석기계를 연결한다.
혈액 펌프의 회전동력에 의해 동맥측 혈액이 튜브를 통해 체외로 나온다. 볻바로 항응고제를 주입하고 이후 투석동안 지속적으로 항응고제가 투여되도록 한다.
투석 조료 시에는 생리식염수를 이용하여 체외순환중인 혈액을 체내로 다시 넣어준다.
혈액 투석 환자는 이러한 과정을 주 2~3회, 1회 4~5시간 동안 정기적인 간격으로 받아야 한다 .
(3) 혈액투석의 합병증
-저혈압, 오심, 구토, 근육경련, 두통, 흉통, 허리통증, 소양감, 발열, 오한 등이 있다.
그외 심부정맥, 뇌출혈 ,발작, 혈액 누출, 용혈, 공기색전증 등이 있다.
혈액 투석을 받는 환지의 예후는 연령과 원인 질환에 따라 다르다.
20~50세 환자의 경우 1년 이내 사망률은 평균 5~8%이다. 또한 5년 생존율은 약 40%로 소아의 경우 90%, 65세 이상의 경우는 20%이다.
주요 사망 원인은 뇌졸중, 심근경색 등의 심혈관계 합병증이고 감염이나 혈관통로의 소실도 중요한 사인이다.
(4) ★혈액 투석 환자의 간호 ★
-가장 중요한 부분은 자가 간호를 위한 환자 교육이다.
투석 시작 전에 환자의 체중 및 활력징후를 측정하고 혈관통로의 개존성 여부를 확인한다.
개존성은 손으로 촉진하여 진동(thrill)을 느끼고 청진하여 잡음(bruit)을 듣는것으로 확인 된다.
저혈압을 예방하여 혈전증을 예방하고 동정맥루가 설치된 팔에서는 혈액채취, 정맥주사, 혈압 측정을 하지 말아야 하며 혈관이 조이는 장신구나 의복의 착용을 피하고 무거운 것을 들거나 팔 베개를 하지 않도록 해야한다.
혈관이 막히면 재수술이나 혈관성형술이 필요하다.
투석 중에는 환자 혈압을 자주 측정하고 투석 상태도 자주 관찰하여 동정맥루 폐쇄 등의 합병증 발생을 예방한다.
동정맥루 수술 3일 후 수술 부위의 통증과 부종이 감소한때부터 운동을 시작한다. 손등 밑에 베개 등을 사용하여 팔을 약간 올려놓고 정구공 같은 부드럽고 작은 공을 주무르는 운동을 교육한다 .
수술 1주일 후에는 상박을 고무줄로 감고 공을 주무르는 운동(60~90초간)을 하루 3~4회 실시하는 방법도 알려준다.
환자에게 있어서 동정맥루는 생명선과 같으므로 잘 관리하여 지속적으로 사용할 수 있도록 강조하는 거싱 중요하다.
혈액 투석 환자의 식이요법 원칙은 좋은 영양 상태 유지를 위해 질 좋은 단배질과 적절한 열량을 서취하고 염분과 수분섭취를 제한하여 투석간 체증 증가량이 과다하지 않도록 해야한다.
신기능 상실로 인해 포타슘과 인의 축적이 있으므로 포타슘이나 인이 많은 음식의 제한이 필요하다.
투석환자가 복용해야 할 필수약제에는 수용성 비타민, 철분제제, 인결합제,칼슘보충제, 활성비타민D3,항고혈압제가 있다.
인의 결합제로서 흔히 쓰이는 것은 암포젤인데 이는 음식의 인과 결합하여 대변으로 배설을 촉진하므로 반드시 식사 중이나 직후에 보굥해야하며 씹어서 먹으면 더욱 효과적이다.
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